Kortingsregeling Tweewielers

1Gegevens aanvrager

2Voorwaardencheck

Gegevens aanvrager
Naam*
Voornaam Achternaam Tussenvoegsel
Woonadres*
Straat Huisnummer Postcode Plaats
Geslacht*
Geboortedatum*
E-mailadres*
Bevestig e-mailadres*
Mobiel nummer*

Voorwaardencheck
Ik ben woonachtig en/of werkzaam in de gemeente*
- Alblasserdam
- Capelle aan den IJssel
- Dordrecht
- Gorinchem
- Hardinxveld-Giesendam
- Hendrik-Ido-Ambacht
- Krimpen aan den IJssel
- Krimpenerwaard
- Molenlanden
- Papendrecht
- Ridderkerk
- Schiedam
- Sliedrecht
- Zwijndrecht
- Ja
- Nee
Op het moment van de aanvraag voor de tweewielerregeling, leg ik al minimaal één maand minimaal twee dagen per week per auto één vast traject af in de spits.*
- Ja
- Nee
De minimale afstand tussen mijn woon- en werklocatie bedraagt 5 kilometer*
- Ja
- Nee
Ik ga minimaal twee dagen per week voor minimaal één jaar dit traject met de tweewieler afleggen*
- Ja
- Nee
De registratie van de ritten vindt plaats via de Fynch app. Ik ben hiervoor in het bezit van een smartphone, voorzien van minimaal Androidversie 6.0 of IOS 9.0 (een iPhone 5S of nieuwer), ingebouwde GPS en een dataverbinding*
- Ja
- Nee
Ik ga over tot de aanschaf van een:*
- Fiets
- Elektrische fiets
- Elektrische scooter
- Speed pedelec
Email
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.